Per anni la domanda è stata quanto peso perdere. Al congresso nazionale della Società italiana dell’obesità (Sio), che si è appena concluso a Palermo, è diventata un’altra: quale terapia, per quale persona e per quanto tempo. Perché i farmaci ci sono e funzionano, ma nella vita reale i pazienti li abbandonano presto. Il punto di partenza è un’emergenza silenziosa: secondo la sorveglianza Passi, nel 2024-2025 il 43% degli adulti italiani era in eccesso di peso, oltre il 10% con obesità. La legge 149 del 2025 l’ha riconosciuta come malattia cronica, ma «dobbiamo ancora imparare a intercettarla e prenderla in carico come tale», osserva il presidente Sio Silvio Buscemi. Anche perché la bilancia racconta poco: all’Università di Palermo, su 495 studenti, 19 dei 46 con alterazioni metaboliche avevano un Bmi normale; all’Università della Campania Luigi Vanvitelli, in oltre la metà di 400 bambini con obesità grave precoce sono emerse varianti genetiche rare. «Il peso è un indicatore di superficie: misura la massa corporea, ma non rivela la biologia sottostante», spiega Buscemi.
Gli strumenti per intervenire sono cresciuti in fretta. Nel 2015 liraglutide è stato il primo agonista del Glp-1 approvato per l’obesità; sono seguiti semaglutide e tirzepatide, che agisce anche sul recettore Gip, entrambi settimanali. Per Uberto Pagotto, endocrinologo a Bologna, le linee guida indicano di trattare già dal Bmi 30 e dal sovrappeso a 27 con una comorbilità: «Oggi il clinico può personalizzare la scelta in base al grado di obesità, alle comorbilità e agli obiettivi del paziente». Ma l’efficacia non basta. «È deludente vedere che gli studi real world mostrano una persistenza incredibilmente breve per terapie che dovrebbero invece essere croniche», dice Paolo Sbraccia, internista all’Università Tor Vergata di Roma. Pesano il costo, perché in Italia questi farmaci non sono rimborsati dal Servizio sanitario nazionale, e la somministrazione per via iniettiva. È su questo punto che il mercato ha cominciato a spostarsi verso le pillole. Negli Stati Uniti Novo ha giocato d’anticipo: la semaglutide orale è stata approvata a dicembre e lanciata a gennaio. Lilly scommette invece sulla compressa orforglipron, approvata ad aprile, che si assume a qualsiasi ora senza restrizioni, mentre quella di Novo va presa al mattino, mezz’ora prima di cibo, acqua e altri farmaci. In Italia nessuna delle due è ancora disponibile, ma sono attese nel 2027.
Ma attenzione ai confronti perchè sono molecole diverse. Semaglutide orale è un peptide che resiste all’acidità dello stomaco grazie al Snac, la “guardia del corpo” molecolare. Orforglipron è una piccola molecola non peptidica che, spiega Massimiliano Caprio, dell’Università San Raffaele, «viene assorbita con grande facilità in qualsiasi momento della giornata, indipendentemente dall’assunzione di cibo e acqua». Sull’efficacia i numeri non si sovrappongono: nello studio Oasis 4 semaglutide orale a 25 mg ha ridotto il peso del 17% contro il 2,7% del placebo; in Attain-1, su oltre 3.100 adulti, orforglipron ha dato -12,4% contro -0,9% a 72 settimane. Studi diversi, quindi non confrontabili: un confronto indiretto promosso da Novo (Orion) segnala per orforglipron più interruzioni per eventi avversi, mentre Achieve-3, su persone con diabete di tipo 2 , lo dà superiore a semaglutide orale a 7-14 mg.
La partita si giocherà su chi riuscirà a far restare i pazienti in cura. Per Sbraccia la compressa è accettata meglio da chi comincia ed esita davanti all’iniezione: può rendere possibile trattare prima. «Invece di aspettare che la malattia progredisca fino a rendere molto complesso perdere decine di chili, sarebbe opportuno intervenire prima».
L’ultima frontiera è l’intelligenza artificiale: Sio, Policlinico di Palermo e Humanitas stanno raccogliendo dati clinici, metabolici e genomici per classificare i pazienti, prevedere le complicanze e, un giorno, costruire un “gemello digitale” su cui simulare le cure. «L’Ia può aiutarci a passare dalla cura dell’obesità alla cura di quella specifica persona con obesità», dice Buscemi. Ma è da validare e dovrà affiancare il medico, non sostituirlo.
