Non solo medici e infermieri. Nelle Case della comunità dovranno lavorare insieme professionisti sanitari, sociali e amministrativi, con una squadra che si allarga in base ai bisogni della persona. È questo uno degli aspetti più concreti delle Linee di indirizzo Agenas, l’Agenzia per i servizi sanitari regionali, sulle équipe multiprofessionali e multidisciplinari, arrivate al testo definitivo dell’8 settembre dopo la consultazione pubblica. Rispetto alla prima bozza di aprile 2026, l’impianto non cambia, ma diventano più chiari i professionisti coinvolti, le responsabilità e il modo in cui dovranno collaborare. Alla consultazione hanno partecipato 764 persone ed enti, con 5.060 osservazioni; 509 contributi sono stati valutati. Le modifiche rafforzano soprattutto composizione delle équipe, salute mentale, prevenzione e raccordo con il territorio. Per il cittadino la prima cosa da sapere è che non tutte le Case avranno necessariamente, nello stesso momento e nello stesso edificio, tutti i professionisti previsti. Il modello è quello della “geometria variabile”: un nucleo stabile, al quale si aggiungono le competenze necessarie in relazione ai problemi del paziente e alla popolazione servita.
Quali sono le figure principali nelle Case di comunità
Il cuore dell’équipe resta formato dal medico del ruolo unico di assistenza primaria – il medico di famiglia – o dal pediatra di libera scelta, dall’infermiere, dall’assistente sociale e dal supporto amministrativo. Molti contributi proponevano di ampliare questo nucleo, ma Agenas ha scelto di mantenerlo essenziale e flessibile. Il medico di assistenza primaria è il riferimento clinico dell’assistito. È un chiarimento importante del testo definitivo: lavorare in équipe non significa confondere le responsabilità. Attorno al medico potranno essere attivati gli altri professionisti quando il percorso lo richiede. Tra le figure più riconoscibili ci sarà l’Infermiere di famiglia o comunità, valorizzato come riferimento territoriale. Dovrà contribuire alla continuità dell’assistenza e al collegamento tra i diversi componenti dell’équipe, con un ruolo particolarmente importante per anziani, persone fragili e malati cronici, che hanno bisogno di essere seguiti nel tempo e non soltanto di ricevere una singola prestazione. L’assistente sociale entra nel nucleo di base perché molti bisogni di salute hanno anche una componente sociale. Solitudine, difficoltà familiari o economiche possono incidere sulla possibilità di curarsi. La Casa dovrà quindi raccordarsi con i servizi sociali e con le risorse presenti sul territorio, mentre il supporto amministrativo dovrà facilitare l’accesso e l’orientamento del cittadino nel percorso.
Gli altri servizi che si possono aggiungere
La novità più visibile è l’équipe allargata. Nel testo definitivo diventano più espliciti i richiami a psicologia, salute mentale, riabilitazione, prevenzione, assistente sanitario, terapista occupazionale, educatore professionale e farmacista del Servizio sanitario nazionale. Non significa che ogni Casa debba avere stabilmente tutte queste figure, ma che devono poter essere realmente disponibili quando servono. Lo psicologo assume un ruolo più trasversale ed è richiamato anche lo psicologo delle cure primarie. Per il paziente significa poter affrontare, all’interno di un percorso integrato, anche i problemi psicologici che possono accompagnare una malattia cronica o una condizione di fragilità, con un raccordo più stretto con i servizi di salute mentale. Il farmacista del Ssn è collegato più nettamente all’aderenza e all’appropriatezza terapeutica, un tema importante per chi assume molti farmaci o segue terapie complesse. Le professionalità della riabilitazione, il terapista occupazionale e l’educatore professionale potranno entrare nel percorso quando il bisogno riguarda recupero funzionale, autonomia o supporto educativo; le figure della prevenzione e l’assistente sanitario potranno contribuire anche agli interventi rivolti alla comunità.
Obiettivo: non aspettare, ma intercettare i bisogni
Un altro chiarimento riguarda il case manager. Non sarà necessariamente una nuova figura professionale né sempre la stessa persona. Il case management è infatti definito come un modello organizzativo: la funzione potrà essere svolta, di volta in volta, dal professionista più adatto al bisogno prevalente dell’assistito. Anche il territorio entra con più forza nella versione finale. Le Case di comunità dovranno conoscere la popolazione di riferimento, individuare persone e aree più vulnerabili e collegarsi con servizi sociali, Terzo settore, associazioni, farmacie e reti locali. L’obiettivo è non aspettare solo che il cittadino arrivi allo sportello, ma intercettare prima i bisogni, soprattutto quelli delle persone più fragili o difficili da raggiungere. Per il paziente, quindi, la multiprofessionalità non significa semplicemente trovare molti professionisti sotto la stessa insegna. Significa che medico, infermiere, assistente sociale, psicologo, farmacista e gli altri operatori necessari condividono il percorso e lavorano come una squadra.
Dalle aperture al nodo dell’accesso dei cittadini
+Finora il dibattito si è concentrato soprattutto su quante strutture siano state costruite o dichiarate operative. Le Linee Agenas spostano l’attenzione su ciò che il cittadino deve trovare una volta entrato: professionisti disponibili, ruoli chiari, percorsi coordinati e una presa in carico che non lo costringa a ricominciare ogni volta da capo. Il testo definitivo mantiene l’attenzione sui risultati, ma non solo sul numero delle prestazioni erogate: contano continuità assistenziale, aderenza alle terapie, ricoveri e accessi evitabili al pronto soccorso, qualità della vita ed esperienza delle persone assistite. Il vero banco di prova sarà rendere effettivamente disponibili le professionalità previste. La “geometria variabile” può consentire di costruire risposte più adatte ai diversi bisogni, ma funziona soltanto se le figure dell’équipe allargata possono essere realmente attivate quando il paziente ne ha necessità. Il successo delle Case della Comunità si misurerà quindi meno sul numero delle insegne accese e più sulla capacità di trasformare professionisti diversi in una squadra riconoscibile, accessibile e utile per il cittadino.
